lunes 17 de junio de 2024
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SALUD

Creación del Sistema Único de Reintegro por Gestión de Enfermedades (SURGE)

El pasado 30 de marzo, comenzó a regir la Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud N° 731-2023 (la “SSS” y la “Resolución” respectivamente), que pone en vigencia la nueva plataforma S.U.R.G.E con el fin de que los Agentes de Seguro de Salud (los “Agentes”) puedan acceder al recupero de las prestaciones por alto costo y baja incidencia, así como las de tratamiento prolongado.

En la actualidad, el Sistema Nacional del Seguro de Salud a través del Fondo Solidario de Redistribución (“FSR”), garantiza la cobertura de las prestaciones igualitarias, integrales y humanizadas tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud que responden a la mejor calidad disponible y garantizan a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones, eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva.

Hoy el FSR se encuentra financiando con sus recursos en un 80% al Mecanismo de Integración  siendo necesario evaluar los criterios de asignación ya que tanto las patologías de alto costo y baja incidencia como el citado Mecanismo de Integración tienen una misma fuente de financiamiento: el FSR.

Es así que la SSS consideró necesario actualizar los procedimientos, contenidos, normativa y aspectos operativos de la gestión de subsidios por reintegros para poder adecuarlo a la evolución evidenciada tanto en el plano tecnológico como en el sanitario actualmente disponible.

El enfoque es totalmente novedoso ya que se trata de gestionar las enfermedades teniendo en cuenta los recursos disponibles en el FSR. 

La Resolución será aplicable para aquellas solicitudes de reintegro que correspondan a prestaciones otorgadas a partir del 01.04.2023. Es decir que las resoluciones anteriores 465-2021, 2206-2021 y 405-2023, hoy vigentes, serán de aplicación concomitante para poder acceder al reintegro de todas aquellas prestaciones anteriores a la fecha indicada.

Principales diferencias con sus antecesoras

Es importante destacar que durante el año 2012 y el 2019 se publicaron más de 30 resoluciones que modifican la operatoria del S.U.R (Sistema Único de Reintegro) y recién a partir del año 2020 comenzaron a actualizarse sucesivamente los valores máximos de recupero, excluyendo a los medicamentos.

Según han expresado las autoridades de la SSS el pasado martes 18 de abril en el III Encuentro S.U.R.G.E celebrado en la universidad iSALUD (el “Encuentro”), se contará con un aplicativo específico para poder dar curso a las solicitudes de apoyo financiero y se podrá acceder a él con las credenciales otorgadas a los Agentes que oportunamente deberán gestionar.

Las tecnologías ahora serán clasificadas en dos grupos: Tecnologías de uso Único y Tecnologías de uso crónico. Este es el primer cambio relevante ya que actualmente no existe tal distinción.

Las tecnologías de uso único son aquellas que tienen un inicio y un fin determinado, no pudiendo continuarse en el tiempo. Las de uso crónico, comprenden prestaciones que son continuas en el tiempo, sin una fecha predeterminada de finalización.

Todas las solicitudes deberán contar con firmas digitales de quienes actúen en representación de la obra social (Auditor Médico y Contador). Respecto a la certificación de las solicitudes, el Agente de Seguro de Salud podrá optar por hacerlo por el presidente de la institución mediante ingreso con clave AFIP, o bien, por aquél a quien se le hubiera delegado esta función en la plataforma de dicha institución.

Anteriormente, las prestaciones de medicación crónica podían ser presentadas por trimestre o semestre según el caso. Hoy con la actualización de la normativa las solicitudes de apoyo financiero se presentarán a partir del mes posterior a la efectivización del pago de la prestación y de manera mensual.

El plazo que tiene el Agente para realizar la presentación de la solicitud será de 12 meses a contar desde el mes siguiente al último mes de prestación del tratamiento y para el caso que tuviera observaciones (rechazos) por parte de la SSS, no habrá límites para presentarlo las veces que sea necesario en tanto no supere el plazo mencionado.

El empadronamiento de los beneficiarios previo a la carga de las solicitudes también es uno de los nuevos requerimientos que anteriormente no era exigido. Según se informó en el Encuentro, la SSS haría al igual que se hizo con HIV digital: una migración del padrón de cada Agente registrado al 31.12.2022.

Es importante recalcar que el Agente deberá dar cumplimiento a la normativa vigente en materia de trazabilidad y la documental pertinente deberá estar asignada a éste según Res. SSS N° 362/12. Esto implica que el procedimiento de trazabilidad se encuentre cerrado hasta el paciente y que el Agente sea asignado como financiador, es decir, que la trazabilidad sea asignada al R-NOS respectivo, con la aceptación por parte de éste a través de sus credenciales en ANMAT.

Tal como fuera expresado en el Encuentro, el cambio de paradigma respecto al enfoque por enfermedad y no por medicamento es muy acertado, evitará judicializaciones innecesarias, inconvenientes a la hora de prescribir medicamentos que solo puedan llegar a tener recupero por el S.U.R, hoy S.U.R.G.E cuando ello implique una mejor respuesta para el paciente y, por lo tanto, en muchos casos, por criterios de auditoría, en una negativa de acceso a la salud. Asimismo, agilizará los tiempos y costos de presentación a los efectos de despapelizar el procedimiento.

Estaremos muy atentos al lanzamiento del aplicativo ya que por el momento no está disponible, y allí, constataremos si se dan en la praxis todas las bonanzas que augura el nuevo S.U.R.G.E.

1 Es el financiamiento directo del FSR a los Agentes, de la cobertura de prestaciones medico asistenciales previstas en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, destinadas a los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

Por Paola Cogorno – Verónica Fuente Kleiner

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