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El nuevo régimen de incremento de la cuota de las empresas de medicina prepaga

A lo largo del año 2022, los incrementos autorizados a través de la Autoridad de Aplicación a las empresas de medicina prepaga (“EMP”), convirtió el acceso a la salud en un bien de lujo.
Innumerables familias debieron desistir de sus afiliaciones, u optar por un plan menor, por cuanto los incrementos resultaron muy por encima de los aumentos salariales, e incluso con el último aumento autorizado en el 2022, de un 13,8%, se excedió la inflación anual.

Ante las críticas en ascenso, se decidió desdoblar el último aumento en dos cuotas de 6,9% cada uno, aplicables en diciembre/2022 y en enero/2023, de manera no acumulativa.

Paralelamente, el 06 de noviembre de 2022, se publicó en el Boletín Oficial el Decreto 743/2022, por el que se estableció un régimen de aumento de los valores de las EMP, aplicable por el plazo de 18 meses, el que no contemplaba a la totalidad de los afiliados.

Esta misma norma, estableció la obligación de las EMP de ofrecer a partir del 1º de enero de 2023 planes que, al igual que aquellos que ofrecen sin copagos, los incluyan, pero con una reducción no inferior al 25% en el valor del plan.

Esta norma fue luego complementada por las resoluciones del Ministerio de Salud N° 2577/2022 y N° 01/2023, además de la N° 2/2023 de la Superintendencia de Servicios de Salud (“SSS”).

a)El régimen del Decreto 743/2022
Este régimen, aplicable solamente a quienes perciban un salario neto menor a seis Salarios Mínimos, Vitales y Móviles (“SMVM”), ya sea como afiliados de adhesión voluntaria o bien, los desregulados, quienes teniendo una obra social derivan sus aportes a una EMP, establece que el incremento tendrá como tope el 90% del Índice de Remuneración Imponible Promedio de los Trabajadores Estables (RIPTE) del mes inmediato anterior publicado. 

A su vez para el caso de trabajadores que cuenten con aportes y cuenten con un plan superador o las prestaciones a través de una prepaga por desregulación de aportes, el tope previsto en el art. 1 del Dec. 743/2022 será aplicable a la cuota que efectivamente abonen por el plan superador que hayan contratado. En este punto cuando se establece “efectivamente abonen por el plan superador contratado” y en acuerdo a una interpretación de todo el plexo normativo que rige las relaciones de consumo que se dan entre las EMP y los usuarios del sistema es dable inferir que se trata del valor de la cuota una vez descontados los aportes y contribuciones de ley.

La Resolución N° 2 de la SSS, entre otros aspectos, estableció los pasos a seguir para obtener la aplicación del tope de aumento establecido por el Decreto 723/2021. Para ello, del 1 al 20 de cada mes, se deberá completar una declaración jurada en la página web de la SSS, a la que se debe acceder con clave fiscal AFIP.

b)La Resolución N° 2577/2022
En el Decreto 743/2022 se omitió regular la forma de deteminar el incremento de la cuota de aquellos afiliados cuyo ingreso mensual neto sea superior a seis SMVM.

Ante esta situación, el Ministerio de Salud de la Nación dictó la Resolución N° 2577/2022, que complementa el Decreto N° 743/2022, y por la que se establece que, a todos aquellos afiliados cuyos ingresos netos sean superiores a 6 seis SMVM, los aumentos serán mensuales conforme la última variación publicada del Índice de Costos de Salud.

Ello hace que a quién percibe ingresos mensuales superiores a seis SMVM, esto significa el salario que se percibe de bolsillo, se le aplicará el sistema de aumentos que se utilizó los últimos 6 meses del año 2022.

c)Planes con copagos
Volviendo al Decreto 743/2022, este estableció que las empresas de medicina prepaga, a partir del 1 de enero de 2023, debían ofrecer a sus afiliados el mismo plan que posee sin copagos, con la inclusión de copagos para las prestaciones de primero y segundo nivel, a un precio por lo menos un 25% más bajo que el plan actual sin copagos.

En complemento con este Decreto se dictaron dos resoluciones: la N° 1/2023 del Ministerio de Salud de la Nación; y la N° 2/2023 de la SSS.

El Ministerio de Salud, a través de la Resolución N° 1/2023 instruyó a la SSS a establecer el sistema de copagos y topes para las empresas de medicina prepaga.

El mismo día se publicó en el Boletín Oficial la Resolución N° 2/2023 de la SSS, por la que se estableció en qué casos de atención primaria y secundaria una EMP puede cobrar copagos:

Primer nivel de atención: Consultas médicas; Psicología; Prácticas de laboratorio; Pruebas Diagnóstico – Terapéuticas; Prácticas Kinesio – Fisiatras; Prácticas de Fonoaudiología/Foniatría; Atención domiciliaria (códigos verde y amarillo); Odontología.

Segundo nivel de atención: Tomografía Axial Computarizada (TAC); Resonancia Magnética Nuclear (RMN); Radioinmunoensayo/Radioinmunoanálisis (RIE); Laboratorio biomolecular/genético; Medicina nuclear; Estudios de imágenes que requieran preparación previa y/o uso de medio de contraste; Prácticas endoscópicas diagnóstico/terapéuticas, excluyendo aquellas neuroquirúrgicas y cardiovasculares, en todas sus modalidades, sean centrales o periféricas.

Exentos de copagos: Personas gestantes, niñas y niños hasta los 3 años de edad; Pacientes oncológicos, trasplantados y personas con discapacidad, conforme la normativa aplicable en cada caso; Programas preventivos; Prácticas y prestaciones de urgencia; Todos aquellos supuestos que se encuentren exceptuados o pudieren exceptuarse en el futuro por aplicación de normativa específica de cobertura.

La misma norma ordena a las EMP a presentar los planes que van a contar con copagos, así como los cuadros tarifarios, sin embargo, no se establece un plazo para su presentación, ni sanciones en caso de no hacerlo, lo que habilita a las EMP a no cumplir con esta obligación sin consecuencias. La única previsión que se realiza, es que, si no se acompañan los cuadros tarifarios, serán aplicables los montos establecidos oportunamente en la Resolución N° 58/2017.

Por Dra. Verónica Fuente Kleiner / Dra. Paola Mariana Cogorno