Esta medicina de precisión representa un avance significativo al introducir una estrategia de tratamiento personalizada, efectiva, dirigida y más tolerable, que complementa y mejora las opciones terapéuticas disponibles hasta el momento.
El cáncer de próstata es el tumor más prevalente diagnosticado en el hombre y el tercero en mortalidad luego del cáncer de pulmón y colorrectal en Argentina. Aunque la incidencia disminuyó en un 40% entre 2007 y 2014, ha aumentado un 3% anual desde entonces En este tipo de estadio avanzado es común que, con el tiempo, el tumor deje de responder al tratamiento hormonal, que busca bloquear la acción de la testosterona, una hormona que estimula el crecimiento de ese tumor. Cuando esto ocurre, los pacientes progresan a lo que se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC). “Casi todos los pacientes en estadio avanzado progresan a esta etapa de la enfermedad que ocurre cuando el tumor sigue creciendo a pesar del bloqueo de la testosterona. En estos casos el gran desafío es contar con opciones de tratamiento adicionales con nuevos mecanismos de acción que retrasen aún más la progresión, prolonguen la supervivencia global y mejoren el control de la enfermedad” explica el doctor Juan Pablo Sade (MN 105141), médico oncólogo, jefe de la Unidad de Tumores Genitourinarios en el Instituto Alexander Fleming y en el Hospital Austral.
La reciente aprobación de 177Lutecio-PSMA-617, una terapia de radioligandos, representa una importante novedad para los pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm), y se constituye como la primera en su tipo en ser aprobada por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT). Esta nueva opción terapéutica es un tipo de medicina de precisión, que usa un enfoque en el que se utilizan herramientas de diagnóstico para seleccionar terapias adecuadas para los pacientes, optimizar los resultados y minimizar los eventos adversos. El beneficio de la terapia se basa en una comprensión detallada de las características moleculares de la enfermedad del paciente, así como en la capacidad de caracterizarlas con precisión.
“Estamos frente a un cambio de paradigma, frente a una nueva forma de tratar el cáncer de próstata con un novedoso mecanismo de acción” enfatiza Sade y amplía “Podemos tener primero un test diagnóstico a través de una tomografía por emisión de positrones que capta la presencia de PSMA (una proteína sobreexpresada, un marcador, del cáncer de próstata avanzado en los pacientes) y tras su identificación, que, cabe aclarar no está en todos los pacientes (porque su metástasis no capta PSMA, por ejemplo), se convierten en potenciales candidatos para recibir esta terapia (radiofármaco). Ya contábamos con radiofármacos para estos pacientes pero que no clasifican como medicina de precisión. Lo que distingue a esta nueva opción terapéutica es que es precisa para PSMA en la célula tumoral y esto garantiza un mejor abordaje con el tratamiento dirigido”.
“Un radioligando es una molécula que viaja por el cuerpo, se adhiere a las células tumorales y lleva una partícula radioactiva que las destruye. Funciona como un ‘misil guiado’: el ligando (PSMA-617) busca un marcador (PSMA) en la célula tumoral, se une a ella y entrega radiación (con 177Lutecio) para destruirla desde adentro” detalla el doctor Gonzalo Taetti (MN 140.543) médico oncólogo de la unidad genitourinaria del CEMIC. “Cuando se inyecta el radiofármaco y llega e ingresa a la célula, emite la radiación de forma interna que daña al ADN de la célula tumoral alterando su capacidad de replicación o desencadenando la muerte celular. Con la quimioterapia no tenemos forma de ver cómo llegó a la célula tumoral, pero con este tipo de terapia, a partir del uso de imágenes, podemos ver que el tratamiento está donde queremos que esté y dar un seguimiento mucho más personalizado” agrega el doctor Taetti.
“Esta terapia nos permite ver y tratar la enfermedad, es lo que en medicina nuclear llamamos teragnosis, esto es, la combinación de dos funciones fundamentales: el diagnóstico y el tratamiento. La misma molécula permite, inyectada previamente, revelar dónde está la mayor concentración de células cancerígenas (a partir de la detección de PSMA) que pueden detectarse mediante un estudio por imágenes. Y luego administramos de la misma forma radiación dirigida, que con precisión llega a esas células tumorales específicas y nos permite tratar y destruirlas” detalla la doctora Isabel Hume (MN 113490) jefa de sección de terapia con radiofármacos del Hospital Italiano de Buenos Aires y vicepresidenta de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear.
“Es medicina bien personalizada, es como si primero pudiésemos identificar una cerradura (el marcador – PSMA) y luego accedemos a ella con la llave, que sería el tratamiento dirigido (177Lutecio-PSMA-617). Esta precisión nos permite dar dosis de radiación muy altas pero muy selectivas, minimizando efectos adversos. Y además podemos darle seguimiento y monitorear la respuesta al tratamiento en tiempo real. El 177Lutecio-PSMA-617 emite una pequeña cantidad de radiación gamma que permite realizar imágenes de seguimiento, lo que facilita al equipo médico verificar si el medicamento se distribuyó como se esperaba y hacer ajustes en el plan de tratamiento si es necesario” añade la doctora Hume.
En cuanto a la decisión de iniciar el tratamiento con radioligandos en un paciente, la Dra. Silvina Racioppi (MN 89584) jefa de Medicina Nuclear del Instituto Alexander Fleming explica que “en general esto surge de un consenso entre el oncólogo/urólogo de cabecera y el médico nuclear. Una vez consensuada la posibilidad, se analizan los criterios clínicos necesarios, se explica el tratamiento y los cuidados pertinentes al paciente, y programamos la recepción y administración del radiofármaco”.
Una vez que el paciente tiene indicación clínica para recibir este tratamiento y lo deriva a medicina nuclear, allí realizamos la imagen (tomografía PET) y vemos que cumpla con los criterios y sea un buen candidato, cuanto más PSMA hay, mayor probabilidad de respuesta. El tratamiento se realiza de forma ambulatoria en los servicios de medicina nuclear, se inyecta y el paciente vuelve a su casa ese mismo día. El tratamiento estándar es hasta 6 dosis, pero se puede ir personalizando y ajustando en función de lo que podamos ir viendo en el seguimiento” amplía la doctora Hume.
“La experiencia con nuestro primer paciente que recibió la terapia fue muy buena. Él conocía el proceso y desde medicina nuclear llevamos a cabo el procedimiento sin inconvenientes con mucha seguridad desde todo punto de vista” expresa la doctora Racioppi. Además, destaca que “la entrevista previa con el paciente es muy importante. Es necesario poder transmitir con claridad el mecanismo de acción, cómo controlar los resultados y cómo nos manejaremos durante el proceso terapéutico. También es clave que sepa que su médico tratante seguirá siendo su médico de cabecera y con quien estará en contacto permanente, ya que es quien en general lo ha acompañado durante toda la evolución de su patología prostática, pero entendiendo que en esta instancia nos sumamos como especialistas de terapias radiometabólicas”.
Los especialistas también resaltan que este tipo de terapias no puede aplicarse en cualquier centro.
“Este tratamiento debe ser realizado en unidades especializadas, por equipos multidisciplinarios que son integrados por especialistas en diagnóstico por imagen, oncólogos y médicos nucleares” describe Sade. “Estamos muy regulados y solo aquellos centros aprobados para aplicar estos radiofármacos de forma segura y cumpliendo con las normativas de seguridad radiológica pueden realizarlo. A su vez, los médicos nucleares que aplicamos este tipo de terapias tenemos permisos específicos para trabajar con estos tratamientos” agrega Hume.
Aprobación en Argentina
Esta nueva opción terapéutica es el único tratamiento aprobado en el país para el cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) positivo para PSMA, y es la primera terapia de radioligandos dirigida que ha demostrado un beneficio clínico en pacientes con este tipo de cáncer. Introduce una opción de tratamiento adicional con un nuevo mecanismo de acción que retrasa aún más la progresión, prolonga la supervivencia global y mejora el control de la enfermedad en comparación con el esquema de tratamiento actual, a la vez que muestra un perfil favorable de seguridad y tolerabilidad.
La eficacia de esta terapia y su aprobación se basan en los resultados del estudio VISION que evaluó su impacto en pacientes con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico que ya habían recibido hormonoterapia y quimioterapia. “Este radiofármaco en este perfil de pacientes ha demostrado prolongar y mejorar significativamente la calidad de vida ya que es un tratamiento bien tolerado y con un perfil de efectos adversos moderado” detalla Sade. “En estos escenarios obviamente el objetivo es que el paciente viva más, pero también que viva bien, y el impacto en la calidad de vida de este tratamiento fue significativo. Incluso creo que, en un futuro, podremos empezar a aplicarlo en etapas más tempranas” agrega Taetti.
El potencial del tratamiento y la plataforma
“La terapia metabólica que utiliza radiofármacos ya se aplica en otras enfermedades en donde los médicos nucleares tenemos muchísima experiencia (por ejemplo, el Iodo 131), lo innovador es que se haya encontrado la molécula que funciona de esta forma (teragnosis) en el cáncer de próstata.
Además, se están desarrollando estudios clínicos que podrían tener impacto en el tratamiento de otras enfermedades. El avance en este campo es enorme y muy rápido por lo que nuestro desafío desde la medicina nuclear será la formación de nuevos especialistas y la disponibilidad de nuevos centros que nos permitan poder acompañar el enorme potencial que viene de la mano de este tipo de terapias” sostiene Hume.
La terapia con radioligandos también se utiliza en otros tipos de tumores sólidos, además del cáncer de próstata. Uno de los ejemplos más conocidos es su uso en tumores neuroendocrinos (TNE), mediante el radiofármaco Lutecio-dotatate. En este caso, el radioligando se une a receptores de somatostatina presentes en tumores del páncreas, intestino o pulmón. Además, se están desarrollando radioligandos para tratar otros tipos de cáncer, como cáncer de mama (dirigido a HER2 o GRPR), vejiga, glioblastoma y melanoma. Aunque estos aún están en etapas preclínicas o de investigación inicial, muestran resultados prometedores. El principio detrás de todos estos tratamientos es encontrar una diana específica en el tumor (como un receptor o antígeno) a la cual se pueda unir un ligando que transporte el radionúclido terapéutico. “La terapia con isotopos radiactivos ha transitado un largo camino y se utiliza para varias patologías desde varias décadas atrás, sin embargo, el conocimiento cada vez más exquisito de la biología molecular ha permitido identificar nuevas marcas distintivas de los diferentes tumores” agrega Racioppi.
“Si bien el perfil de paciente que puede recibir hoy este tratamiento es un paciente específico, con un cáncer de próstata avanzado, resistente a la castración, metastásico, progresado a hormonoterapia y quimioterapia, con un PET PSMA que lo vuelve apto para recibir dicho tratamiento, se continúa estudiando la terapia y sabemos que es eficaz y prometedor en estadios más tempranos. Localmente no existen cifras exactas ni precisas, pero podemos afirmar que cientos de pacientes podrían verse beneficiados con esta novedad terapéutica en nuestro país” concluye Sade.
