El gerente de Gestión Estratégica de la Superintendencia de Servicios de Salud repasa en esta entrevista los logros y las tareas pendientes de la seguridad social. Pondera los avances y señala diferencias con otros países, tanto los más avanzados como otros similares al nuestro.
-¿Cuáles son las prioridades de la Seguridad Social?
-Estamos en un momento complejo y de transición. La seguridad social tiene una evolución de más de cien años en la Argentina, y podríamos decir que comenzó con los inmigrantes, nuestros bisabuelos, que vinieron en los barcos y traían sus oficios y querían aplicarlos aquí, agrupándose por afinidad. Allí empiezan las mutuales y muchos sindicatos. La base de la mutualidad es tener una seguridad frente a la adversidad: que alguien va a cuidar a la familia y al trabajador si algo le pasa. La otra vertiente, más estatal, es el “hospitalismo”, creando instituciones de atención sanitaria. Pero en el mutualismo hay una idea más integral, pensar en las viudas, los huérfanos, es decir una protección amplia que ya a comienzos del Siglo XX toma fuerza y se afianza. Nace de la idea de cuidar al compañero, que todos los de un mismo oficio aporten para cuidar a quien lo necesita, fuese el trabajador o su familia. El principal problema era entonces estar expuesto a las adversidades y tener una respuesta organizada fue el principio del mutualismo, es decir enfrentar el problema de la dependencia, que es lo que nos hace frágiles.
-¿Tiene que ver con los hospitales por comunidades nacionales?
-El mutualismo es otra cosa, aunque coexiste con esas iniciativas de las colectividades más puntuales, para la específica atención sanitaria. El mutualismo es más amplio, abarca tanto el tema de la salud como la protección a los desamparados porque se ocupaba de las viudas, de los huérfanos, del que perdía su casa, etc. El Estado empieza a participar en dar protección en el gobierno de Yrigoyen y mucho más fuertemente durante el de Perón, cuando se busca dar más espacio a este tipo de organizaciones, y favorecer los mecanismos más participativos y democráticos en la toma de las decisiones sanitarias. El tema de la dependencia está presente en aquellos que necesitan ayuda, del tipo que sea, y la respuesta que se ha ido desarrollando a lo largo del tiempo ha dado, además de las iniciativas sociales o privadas, una presencia cada vez mayor del Estado. El eje sobre el cual se organiza es atender al dependiente y por ese camino se encuentran las prioridades.
-¿De qué forma se establecen?
-La prioridad es atender al desvalido, claramente, primero el que necesita ayuda inmediata. Tomar al dependiente y cubrir sus necesidades todo lo que se pueda, todo lo demás viene de allí. Luego podemos plantearnos las causas, porqué se enferma la gente. Una problemática mucho más reciente en las preocupaciones, de los setenta hacia aquí.
-¿De dónde proviene el concepto de Seguridad Social, hablando en términos históricos?
-Viene como dijimos con la inmigración y el mutualismo que vino de Europa, y que no sólo se ocupa de la salud, pero que se amplía y se consolida aquí al promediar el Siglo XX. Pero la visión social ya estaba extendida en Europa, bajo diversas formas, por ejemplo, en la gestión de Bismark en Alemania, considerado un conservador, y que sin embargo impulsa la mejor cobertura como algo vinculado a la necesidad de hacer crecer ese país atendiendo a su gente, para que trabajara mejor. Pero el nacimiento de la iniciativa se da en los grupos que compartían tareas y querían protegerse entre ellos… El sindicalismo consolida esa tendencia inicial, con su lucha por los derechos sociales, pero inicialmente es protección mutua frente a la dependencia. Luego se avanza incluso en la teoría económica: una población que aporta y trabaja debe ser una población sana, y allí se alimenta la concepción del estado de bienestar.
-Que se insiste en considerar superada…
-Como mercado, la salud es un ámbito demasiado imperfecto para analizarlo con las categorías de los economistas, como lo pone en evidencia, por ejemplo, el hecho de que la libertad de elegir que tiene una señora cuando va a la farmacia a buscar un remedio que le han recetado es cercana a cero. Leyes como la del medicamento genérico han intentado mejorar esto, pero sigue siendo un mercado tan imperfecto casi no se puede hablar de mercado, por las dificultades que tiene en él la información de los consumidores, no hay transparencia.
-Pero que igual requiere un análisis económico…
-Sí, por cierto, en el que hay que considerar la producción y la distribución con categorías rigurosas y científicas, pero como mercado es muy imperfecto, hay en él demasiados terceros involucrados como para que podamos hablar de libertad de mercado. El ámbito de la salud es muy complejo, tiene muchísimos actores y hay que administrarlo con especificidad, cuidando introducir permanentemente criterios de equidad que de otro modo desaparecen. No es casual que la relación entre un paciente y un médico se llama arte, sin garantía de resultados, hasta en eso deja de ser un mercado. Obviamente que hay una oferta y una demanda de servicios de salud, y no tenemos que dejar de considerarlo, pero sostengo que la regulación que se ejerza debe hacerse sobre la base de que se trata de un mercado considerablemente atravesado por intereses y dificultades que lo hacen atípico.
-¿Qué parte abarca de ese mercado la tarea de supervisión de la Superintendencia?
-Hay dos leyes nacionales que organizan el sistema nacional de servicios de salud, la 23.660 y 23.661. En la 23.660 se establece que las obras sociales preexistentes pasan a formar parte del sistema nacional de servicios de salud y también, en la 23.661, se crea un seguro de salud invitando a los restantes proveedores de servicios de salud a formar parte de él. Ambas normas se dictaron durante el gobierno del Dr. Alfonsín. El sistema abarca unos 18 millones de beneficiarios, tomando las obras sociales sindicales y algunas otras que están obligadas a integrarse e incluyendo PAMI, vinculada a este esquema pero no totalmente incluida en él, que concierne a tres millones de beneficiarios. No adhirieron al sistema diversas obras sociales, por ejemplo la del personal legislativo del mismo parlamento que votó la ley, ni las obras sociales del personal estatal de las provincias, lo que sumaría más de cuatro millones de beneficiarios.
-¿Y las empresas de salud prepagas?
-Abarcan unos dos millones de adheridos hoy en día. Cuando se organizó el sistema, no estaban incluidas en la ley, ni entonces estaban constituidas del modo que están hoy, como se legisló luego en los 90, pero igual se les obliga a cumplir el Programa Médico Obligatorio (PMO). De todos modos no son parte del sistema nacional de salud y por lo tanto no están sometidas a los mismos controles ni gozan de algunas ventajas que tiene el sistema por ejemplo participar del fondo solidario de redistribución que evita desfinanciamientos cuando se trata de prestaciones muy caras.
-¿Y volviendo a las funciones de la Superintendencia?
-Justamente, los controles que realiza la superintendencia, que se han ido perfeccionando con el tiempo, tienen como objetivo principal que los aportes de los trabajadores para el cuidado de su salud sea usados del modo más eficiente posible. Y los controles son muy diversos, abarcan aspectos administrativos, contables y por supuesto auditorías sobre los servicios propiamente dichos.
–Haciendo grandes números, si tenemos 15 millones de personas en las obras sociales de trabajadores y similares, tres en el PAMI, cuatro en las obras sociales provinciales y dos en las empresas prepagas, queda un amplio sector sin cobertura…
-En la Argentina no hay población sin cobertura. Es una de las características de nuestro país, que pone sus estructuras de atención sanitaria a disposición de todos sus habitantes, incluso de quienes no han nacido en él. Es una particularidad. Podemos analizar el grado y calidad de esa cobertura, pero no negar su existencia y su concepción ampliamente democrática.
-Y a su vez debe haber superposiciones…
-Las hay, ahora menos, pues hay más coordinación, pero calculamos que hay entre un 10 y un 20% de la población que hace aportes duplicados. Puede ocurrir que alguien aporte a un sistema provincial y a una obra social sindical que pertenece al sistema nacional, e, incluso también a una prepaga. Pero cuando esa persona se enferma sólo puede recurrir a uno de esos sistemas, es decir que está haciendo aportes a prestadores que no van a sumar ni mejor atención ni financiamiento. Es decir que hay un amplio campo para coordinar y regular todavía. Hay varios proyectos de ley en el Congreso de la Nación.
-Dentro del sistema, ¿el nivel de prestaciones es equivalente en todas las regiones?
-Debería tender a eso, pero aún no lo es. Hay lugares, donde una obra social es originaria de allí, donde el nivel de seguimiento a los afiliados es muy cercano y la atención es muy buena, incluso se vincula con la asistencia al trabajo, la situación por la que pasa la familia. En otros, obviamente no se alcanza ese nivel. El eje de la cuestión es que se administran recursos de los trabajadores, el dinero no es de gobierno, ni de la obra social o el sindicato, ni – por supuesto – de la Superintendencia. Siempre es de los trabajadores y tomar conciencia de ello ayuda a que exista una exigencia de calidad por parte del usuario.
-¿Y esa toma de conciencia ha mejorado el nivel sanitario en algunas regiones?
-Sí, claro. Hay un fenómeno que no es sólo argentino, pero que lo hemos registrado también aquí, que es la caída en la mortalidad infantil por diarreas, típica dolencia epidémica del verano, como lo son las bronquitis en el invierno. En parte mejora por la asistencia sanitaria, pero sobre todo por lo que llamamos el “empoderamiento” que es una toma de conciencia y un cambio en la vida de la gente, que asume el cuidado de su salud. Es la mamá que antes de preparar la mamadera del bebé se lava las manos. Tan simple y tan crucial como eso. Y eso funciona grupalmente, es un ejemplo que se trasmite y que no tenemos que perder, funciona a nivel familiar y a nivel barrial y tiene que ver con la calidad de vida comunitaria, siquiera fuese como aspiración.
-Este avance, ¿qué tiempo ha llevado, cuantos años?
-Las diarreas infantiles están mucho más controladas ahora, al punto de no ser un amenaza general. Empezó el cambio con compañas de la OMS, en los años ochenta, es muy reciente.
-Un progreso muy grande en muy poco tiempo…
-Con la participación de la gente y la toma de conciencia general. Tenemos por ejemplo ahora el desafío del dengue. Hay que eliminar las aguas estancadas en recipientes, tachos, cubiertas, etc. en los patios, en los techos, en las terrazas. Y hay que hacerlo en Lugano y en el Barrio Norte. Si no se hace carne en la gente, no hay campaña que pueda tener un éxito apreciable. Y no tengo que ser yo solo en mi casa, hay que hacerlo en todos los barrios porque si el vecino no lo hace, o el taller de la otra cuadra tampoco, no se avanza realmente.
-El desafío pasa entonces por eliminar la reproducción del vector de contagio.
-Exactamente. Hay que ver donde se puede cortar la cadena de trasmisión. El caso de la vinchuca trasmisora del Chagas. Podemos fumigar y hacer muchas cosas, pero si no tratamos a los individuos enfermos las vinchucas vuelven a infectarse y a trasmitir el Trypanosoma cruzi. Tiene que haber pocas vinchucas y no infectarse. Lo mismo con el mosquito y con las ratas. No se pueden eliminar las ratas, se puede reducir su población y evitar que contagien. Volviendo al dengue para ejemplificar esta idea: la gente que se enferma tiene que usar repelente de insectos, para no infectar nuevos mosquitos. Hay una lógica en todo esto que se resume en que la gente tiene que estar informada y participar en el proceso.
-Las grandes endemias argentinas, como el Chagas, ¿están repartidas de un modo general y castigan tanto al trabajador con obra social como al que no la tiene?
-Veamos. Una familia rural, que vive de una economía tradicional y se ha adaptado a su ambiente, y que ahora ve que sus chicos van a la escuela, que son vacunados, quizás no tenga grandes padecimientos. En el otro extremo, alguien que vive en el medio de la ciudad, muy probablemente con obra social o buena cobertura, quizás también está bien adaptado a su ambiente y no viva con demasiadas angustias. Allí básicamente hay que hacer prevención. El problema quizás esté en el que desarraiga y cambia de ambiente. Y quizás sea portador de una enfermedad al llegar al nuevo medio o quizás se exponga a una situación para la que no está preparado. Porque el que migró hacia la ciudad, en la mayoría de los casos, no llegó al centro, se quedó en la periferia. Se generó así un nuevo nicho epidemiológico, donde empezaron a aparecer otro tipo de enfermedades ligadas a la condición social de la gente que allí se encuentra. Esto genera situaciones de mucha vulnerabilidad que los hace dependientes. E incluso puede arrastrar patologías desde el lugar de origen que se agravan en este nuevo contexto y que hasta pueden trasmitir a sus hijos. Todo lo cual hay que tenerlo muy en cuenta en la planificación de la acción sanitaria, tanto preventiva como curativa, para que la gente viva más tiempo y viva mejor.
-Allí hay una prioridad, entonces…
-Claro. El problema es el periurbano, donde algunos de sus habitantes están dentro del sistema y otros no. Algunos empezaron a trabajar hace poco, otros traen patologías desde su lugar de origen, hay muchas diferencias: es un desafío epidemiológico de primer nivel. También hay cambios de lugar de residencia entre regiones y tenemos que acompañar todos esos cambios, sea donde viva la gente. Tenemos que luchar en todas partes contra los riesgos existentes, compartiendo el esfuerzo con todas las jurisdicciones provinciales y municipales. Estamos avanzados en esto. Un ejemplo es el dengue, donde se distribuye el esfuerzo con objetivos claros para todos los participantes: los municipios eliminando los tachos de agua, casa por casa, las provincias contribuyendo en instalar tanques domiciliarios con tapa y la Nación con una campaña general, desde la televisión, reforzando con su mensaje todas esas acciones y llegando así a nichos que de otro modo no se incluirían en la acción colectiva. Otro ámbito a movilizar es el de los trabajadores, que las personas no sólo cuiden que no haya agua estancada en sus casas, sino también en los ambientes laborales.
-¿Y de un modo específico desde la Gerencia de Gestión Estratégica?
-Estamos estudiando, además, otras patologías, algunas con incidencia regional, como la leptospirosis y la leishmaniasis, o que tienen presencia en todo el territorio nacional, como la influenza, por ejemplo. En dengue e influenza hacemos acciones coordinadas con el Ministerio de Salud. Y ahora estamos trabajando, también en línea con el ministerio, el tema Chagas con las obras sociales. Y lo hacemos con las provincias y con los municipios, que en algunos lugares son determinantes, como en el Gran Buenos Aires, porque en ellos la gran mayoría de personas que actúan son agentes comunales. El nuestro es un rol de coordinación de esas jurisdicciones con las obras sociales.
-¿Y qué otras características tiene la parte de la población que está dentro del sistema, además de estar extendida en todo el país y tener la diversidad de oficios y realidades regionales que se corresponde con la configuración laboral argentina?
-Es una población que tiene un promedio de edad algo mayor que el del país en su conjunto, por ejemplo. Hay también más población urbana que en el resto de la sociedad argentina. Para poner dos extremos: en la Ciudad de Buenos Aires el 80% de la población está dentro del sistema y en Formosa el 30%. En el interior están, como ya dijimos, las obras sociales provinciales y hay menos nivel de cobertura del sistema. Es una realidad que se corresponde con la estructura ocupacional.
-¿Y el nivel de atención entre las obras sociales es muy desparejo y tiende a homogeneizarse, o persisten diferencias notables?
-Al permitirse el cambio de obra social, algunas crecieron notablemente y otras decayeron en número de afiliados. En términos generales hubo una tasa relativamente baja de traspaso, del orden del 10%, pero en algunos sectores se notó mucho. Un caso conocido fue el de los bancarios, donde hubo muchos traspasos, pero con las características que los que se mudaron eran los más jóvenes porque no se ofrecía la opción del traspaso a todos, sino a los utilizaban menos recursos. Una especie de descreme, con lo cual esa obra social quedó con una pirámide invertida de edades… esto pasó con varias entidades, con un procedimiento que benefició a algunos y perjudicó a otras, y que no estaba presidido por ideas igualitarias ni solidarias.
Afortunadamente ahora existen mecanismos de compensación que se están aplicando y que permiten compensar esas diferencias para mantener en funcionamiento las estructuras existentes, mediante ajustes por riesgo. Es un mecanismo que se revisa mes a mes y que beneficia a las obras sociales que tienen aportes bajos, como puede ser el caso de docentes que nuclean maestros o profesores que trabajan pocas horas y cobran sueldos bajos. Esta acción requirió una perica técnica previa, y constituyó un avance. Otro cambio fue el ingreso de los monotributistas al sistema, que al incorporarse elijen la obra social que los va a cubrir y eso cambió la base mutual originaria de afinidad por oficios, que estaba vinculada a las diversas ramas sindicales.
-Todos cambios que han debido tenerse en cuenta…
-Queda demostrado que la salud no puede manejarse con crudos criterios de mercado. Una cuestión interesante es que las empresas de medicina prepaga, por ejemplo, tienen como autoridad de aplicación la Secretaría de Defensa del Consumidor, como el lugar donde se pueden hacer reclamos, porque se considera que puede haber un incumplimiento del contrato establecido con el asociado. Recordemos que este grupo abarca algo más de dos millones de personas, la mayoría de ellas radicadas en la Capital Federal y aledaños. Sin embargo, comparando con el Sistema Nacional del Seguro de Salud, tienen muchísimos más reclamos. Sumando el PAMI, dieciocho millones de personas hacen en conjunto un tercio de los reclamos que realizan los usuarios de servicios prepagos. Esto tiene que ver por supuesto con las expectativas de respuesta que tiene quien contrata estos servicios.
-O sea que no es tan malo como con frecuencia se presume…
-Tenemos un sistema que funciona, que ciertamente es perfectible, pero que ha llevado a que la gente viva mejor. Esto no quiere decir que no debamos seguir persiguiendo asignar mejor los recursos con que contamos. En EEUU la gente llega a aportar el 40% de sus ingresos para asegurarse, entre otros ítems, una cobertura social adecuada. Aquí, se aplica entre un 10 y un 25 % de ingresos que además son menores en términos relativos, y el sistema funciona. Tenemos que ser realistas y actuar con lo que tenemos y que por otra parte no pasa por imitar situaciones de otros países que no van con nuestro nivel de organización ni con nuestro estilo de vida.
-Esas comparaciones son siempre interesantes, aunque implique cuidar qué se compara.
-Por supuesto. Canadá, Gran Bretaña, Cuba, gastan una proporción menor que nosotros de su PBI en salud, pero obviamente no es algo mecánicamente homologable, porque hay diferencias en la productividad de la economía. Pero podríamos sacar una conclusión vía hipótesis: para que nuestro sistema se consolide y mejore, debería estar acompañado de un alza en los salarios medios, para que la masa de recursos disponible para estos fines crezca sin que aumente la carga sobre cada trabajador en las condiciones actuales, o bien la inclusión de financiamiento desde rentas generales, para hacer sostenible el sistema hacia el futuro. Nuestra canasta de prestaciones básicas, por caso, es una de las más completas que hay en el mundo. Canadá no lo tiene hoy. España no incorporó la odontología hasta el año 2002. Esto tampoco se sabe de un modo amplio.
-Muy interesante, aunque cada país tiene su propia conformación económica y social…
-Seguro, a eso me refería. Tenga en cuenta que somos un país federal, consagrado por la Constitución. Y que la salud ni la educación fueron delegadas por las provincias al poder central. Y esto genera no pocas controversias jurídicas. La Superintendencia no tiene presencia física y administrativa en todas las jurisdicciones, estamos en ese proceso. Sí trabajamos con las defensorías del pueblo en las diversas provincias, por ejemplo. La mayoría de ellas cumple con celo su labor y son interlocutoras de alto peso, incluso aunque a veces tengamos un tira y afloja sobre tal o cual demanda, puesto que nos regimos por normas que debemos cumplir puntualmente, pero esa interacción es muy positiva.
-A modo de síntesis, ¿podemos decir entonces que la salud pública, y dentro de ella la parte de servicios de salud que controla la Superintendencia, tiene una historia rica sobre la cual apoyarse para mejorar?
-Efectivamente, tenemos una historia y una cobertura horizontal nada despreciable, al contrario, de la que tenemos que sentirnos orgullosos y construir a partir de allí. Tenemos historia. Tenemos una canasta básica de servicios de salud que es el PMO. (Al PMO lo define el Ministerio de Salud y la Superintendencia se ocupa de controlar que sea brindado). La lógica llevaría a extenderlo a todo el país, por una cuestión de equidad, para igualar en lo básico a toda la población. Esa es la cuestión, tiene que estar accesible en todas partes, en el Barrio Norte de la Ciudad de Buenos Aires y en Neuquén o en la Rioja. Habría que articularlo de un modo universal y encontrar formas de financiarlo, que no son imposibles. Sugiero que nos fijemos en lo que viene haciendo Brasil, que está dando pasos muy interesantes desde el 2002, aunque no tengan un perfil epidemiológico igual al nuestro. Hicieron, por ejemplo, un cambio muy importante en el mecanismo de aprobación de medicamentos, que sustancialmente determina que si no es necesario no lo aprueban, así de sencillo. Así como cuando determinan que necesitan un medicamento, lo subsidian y favorecen que llegue si no lo tienen.
-¿Cómo estamos aquí con eso?
-Aquí, si un medicamente está homologado en otros países entra directamente. Así tenemos más marcas y presentaciones medicamentos que en los EEUU, donde se apuntala mucho el genérico. Por eso hay que guiarse mas por lo que hacen otros países que por lo que dicen. El mayor productor de genéricos después de China son los EEUU. Y cuando miramos los grandes productores de genéricos, no ya como países sino como laboratorios, descubrimos que muchos de ellos también son grandes fabricantes de genéricos.
